Fòm enskripsyon pou seyans dyalòg sou COVID-19 la

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

English: tinyurl.com/COVIDSessions
Español: tinyurl.com/SesionesCOVID
Português: tinyurl.com/COVIDPalestras
Kreyòl Ayisyen: tinyurl.com/COVIDSesyon
नेपाली: tinyurl.com/COVIDSessionsNepali

Yon gwo rekiperasyon aprè pandemi COVID-19 la pou tout moun ak biznis lokal yo se yon gwo priyorite pou Vil Somerville. Majistra Ballantyne ap mande rezidan Somerville ki pi frape pa pandemi an pou yo rakonte istwa yo. Nou bezwen ou pataje lide ou sou fason pou ede kominote nou an rekiperel.

Aprann plis sou inisyativ sa a nan somervillema.gov/listeningsessions

Tanpri antre nimewo telefòn ou/oswa email adrѐs ou: *

Nou espere pale avèk plizyè kategori rezidan Somerville. Ki jan ou ta dekri tèt ou? (Ou ka chwazi otan ki aplike).

Pwopriyetè biznis

Travayè esansyèl

Lojman ki afekte pa COVID-19

Imigran

Endividi oswa fanmi ki afekte pa maladi nan itilizasyon sibstans

Fanmi ki gen timoun piti

Finansyèman afekte pa COVID-19

LGBTQI+

Moun nwa yo

Moun ki gen andikap yo

granmoun aje yo

Veteran

Fanm

Jèn/Elèv

Mwen pa reprezante nan gwoup sa yo

Si ou pa reprezante pa gwoup ki endike anwo a, kisa nou te manke? Ou ka dekri tèt ou nan kèk mo nan espas sa:

Èske w gen yon gwoup pou w patisipe oswa ou ta renmen rantre nan yon gwoup? *

Mwen fè pati yon gwoup

Mwen enskri pou kont mwen epi mwen bezwen rantre nan yon gwoup

Si w fè pati yon gwoup, konbyen moun ki konfime nan gwoup ou a?

Èske w enterese pou w vin yon lyezon kominotè pou seyans dyalòg ou a? (Wòl sa a ka gen ladan: ko-fasilite diskisyon ti gwoup ou a, rapò ak ekip ki fe dyalòg la aprè sesyon ou a, revize nenpòt memo entèn nan seyans gwoup ou a.) *

Non

Si w enterese nan wòl lyezon kominote a, ki jan w enterese patisipe?

Mwen ta renmen ko-fasilite ak Majistra a

Mwen ta renmen fè rapò ak ekip kap fè dyalòg la aprè seyans mwen an

Mwen ta renmen revize nenpòt ekriti entèn oswa memo aprè seyans mwen an

Kòman ou ta renmen patisipe nan yon seyans dyalòg? *

Reyinyon sou Zoom

Konferans nan Telefòn

An pèsòn

Premye Chwa

Dezyèm chwa

Twazyèm chwa

Ki lang kap rann pi alèz pou seyans dyalòg ou a? *

Kreyòl Ayisyen

Anglè

Mandarin

Nepali

Pòtigè

Espanyòl

Mwen pale yon lang ki pa nan lis sa

Required

Siw pale yon lang ki pa nan lis anwo a, ki lang ou pale?

Èskew ta renmen yon entèprèt ASL nan seyans ou? *

Non

Èskew ta renmen yon founisè CART nan seyans ou a? *

Non

Èske w gen yon lòt bagay ou bezwen pouw santiw alèz poun ta pataje pandan dyalòg sa? Tanpri fè nou konnen:

Ki disponibilite ou genyen pou rankontre pou yon seyans dyalòg pandan 1 èdtan?

9am-10am

10am-11am

11am-12pm

12pm-1pm

1pm-2pm

2pm-3pm

3pm-4pm

4pm-5pm

5pm-6pm

6pm-7pm

7pm-8pm

Lendi

Madi

Mèkredi

Jedi

Vandredi

Èskew ta renmen resevwa mizajou ak alèt vil la pou aprann plis sou rekiperasyon COVID-19 ak lòt inisyativ vil la? *

Non

Pwochen etap yo

Aprè w fin soumèt fòm sa, yon manb ekip seyans dyalòg la ap kontaktew. Tanpri pran pasyans siw pata tande nou touswit. Nou pral rankontre premyèman ak gwoup ki pi frape pa COVID-19 la. Tanpri kontakte Meredith Gamble siw gen kesyon nan mgamble@somervillema.gov oubyen rele nan 617-666-3311.

Vil Somerville vle asire rezidan yo ak envite yo ka jwenn aksè nan pwogram,aktivite ak reyinyon yo nan Vil la. Moun ki gen andikap yo ka kontakte Adrienne Pomeroy nan 617-625-6600 x 2059 oubyen ADA@somervillema.gov pou fè demand sèvis tankou :
- Sèvis pou kominikasyon ( sa vle di CART,ASL)
-Enprime materyèl yo nan fòm revize
-Modifikasyon rezonab nan règleman ak pwosedi yo.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms