Zusammenfassung
Das Asylbewerberleistungsgesetz sieht für Asylsuchende in den ersten 15 Monaten ihres Aufenthalts bundeseinheitlich nur eine eingeschränkte Gesundheitsversorgung vor. Die prozedurale Handhabung dieser Versorgung unterscheidet sich jedoch zwischen den Ländern. Während ein Teil der Länder bei der bürokratischen und stigmatisierenden Versorgung über Behandlungsscheine, die von den kommunalen Sozialämtern ausgegeben werden, bleibt, beauftragten andere Länder die Krankenkassen mit der Gesundheitsversorgung Asylsuchender. Dieses sogenannte „Bremer Modell“ bringt prozedurale Verbesserungen für alle Beteiligten mit sich. Warum ergreifen manche Länder diesen Schritt und andere nicht? Der Beitrag leistet in einem ersten Schritt eine Bestandsaufnahme dieses wichtigen Bereichs der Umsetzung des AsylbLG durch die Länder. In einem zweiten Schritt nimmt er mithilfe einer fsQCA und verschiedener Theorien der vergleichenden Policyanalyse eine Untersuchung der Bedingungen vor, unter denen Länder diesen Schritt ergreifen – oder dies nicht tun. In Anschluss an eine zentrale Diskussion in der Policyanalyse sowie der internationalen Migrationsforschung zeigt sich, dass die Parteiendifferenztheorie in der Asylpolitik offenbar hoch erklärungskräftig ist: in unserer Analyse ist eine linke Landesregierung eine notwendige Bedingung für die Beauftragung der Krankenkassen mit der Gesundheitsversorgung Asylsuchender. Zu einer flächendeckenden Umsetzung des Modells in allen Kommunen kommt es aber nur dort, wo die Kommunen nicht auf potentiell höheren Versorgungskosten sitzen bleiben.
Abstract
The federal law on the provision of basic assistance to refugees during the first 15 months of their stay in Germany (Asylbewerberleistungsgesetz) provides only restricted access to health care. However, the procedural handling of health care provision varies considerably between the 16 German Länder. While some Länder stick to the bureaucratic and stigmatizing model in which refugees obtain health vouchers by the local social welfare office, since 2015 others have copied the so-called “Bremer Modell”. Accordingly, health insurances are entrusted with the provision of healthcare to refugees, which brings a number of improvements for refugees and other stakeholders as well. Why did some Länder adopt this model and others did not? The article in a first step takes stock of this important aspect of the recent implementation of the Asylbewerberleistungsgesetz. In a second step, the article applies a fuzzy set QCA and theories of comparative policy studies to analyze the conditions under which Länder decide to adopt this option. Drawing on a disputed issue in policy studies as well as in comparative migration studies, we find that partisan theory applies perfectly in the field of refugee policy. Our analysis shows that a left government is a necessary condition for the decision to entrust health insurances with the provision of health care to refugees. However, the effective implementation on the ground requires a financial setting in which the Land and not the municipalities bears the risk of possibly increasing costs of health care provisions.
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Notes
Zur Spezifizierung dieser Aussage für Brandenburg siehe Abschn. 3.
Im Weiteren werden wir von Bedingungen sprechen.
Nach der Anerkennung als Flüchtling oder nach 15 Monaten ununterbrochenen Aufenthalts im Bundesgebiet erhalten Asylsuchende gemäß § 2 AsylbLG Leistungen analog dem Zwölften Sozialgesetzbuch (SGB XII), was die freie Wahl der Krankenversicherung und die Inanspruchnahme normaler GKV-Leistungen beinhaltet. Gleichwohl entspricht dies nicht einer „echten GKV-Mitgliedschaft“, denn das Sozialamt erstattet der Krankenkasse nach § 264 Abs. 2 SGB V die Behandlungskosten plus eine fünfprozentige Verwaltungspauschale (Wächter-Raquet 2016, S. 14).
Ausgenommen sind Notfälle, in denen Geflüchtete – etwa in Notfallambulanzen – sofort Anspruch auf Hilfe haben.
Die Ausführungen zu Bayern sind im Präsenz, die zu Schleswig-Holstein im Imperfekt verfasst, da in Bayern diese Regelung im Wesentlichen weiter besteht, während sie in Schleswig-Holstein durch die Einführung der Gesundheitskarte zum 01.01.2016 abgelöst wurde.
Überdies sieht das Gesetz den Beschluss einer Bundesrahmenempfehlung durch den GKV-Spitzenverband und die auf Bundesebene bestehenden kommunalen Spitzenverbände vor. Diese wurde am 27.05.2016 vom GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Landkreistag, dem Deutschen Städtetag und dem Deutschen Städte- und Gemeindebund unterzeichnet. Allerdings war es den Unterzeichnern nicht möglich, sich in allen Punkten zu einigen (siehe Deutscher Landkreistag, Deutscher Städtetag, Deutscher Städte- und Gemeindebund, GKV-Spitzenverband 2016).
Der zu entrichtenden Verwaltungspauschale sollten Personaleinsparungen in den Sozialbehörden gegenüberstehen, die z. B. in Hamburg nach internen Angaben 14 Stellen betrugen und mit rund 1 Mio. € beziffert wurden (Burmester 2015, S. 197). Allerdings bedarf es einer gewissen Größenordnung, um solche Einsparungen zu realisieren.
Auf der Karte ist als „besondere Personengruppe“ die Kennziffer 9 hinterlegt, womit für Leistungserbringer erkennbar wird, dass ein gem. §§ 4 und 6 AsylbLG eingeschränkter medizinischer Leistungsanspruch besteht.
Allerdings regeln die zwischen Landesregierung und Krankenkassenverbänden geschlossenen Rahmenvereinbarungen bzw. -verträge den Umgang mit Leistungen, die gem. § 6 AsylbLG unter Umständen bewilligt werden (dazu gehören z. B. auch Kurzzeitpsychotherapien), unterschiedlich (Wächter-Raquet 2016).
Während die Policy-Forschung das zu erklärende Phänomen (hier die Beauftragung der Krankenkassen) als „Output“ klassifiziert, wird dies in der QCA-Methode als „Outcome“ bezeichnet.
Bzw. in der Logik der QCA unterschiedliche Bedingungen, die in Kombination hinreichend oder notwendig sind.
Siehe Online-Anhang 1 „Datenmatrix“
Die der QCA zugrundeliegenden 14 Fallstudien wurden anhand der Analyse von Quellen aus dem politischen Prozess, von vier qualitativen Leitfadeninterviews mit den zuständigen Ministerien Brandenburgs, Schleswig-Holsteins, Thüringens und Mecklenburg-Vorpommerns, die wir zwischen März und August 2019 durchgeführt haben, sowie weniger Sekundäranalysen (insbesondere Wächter-Raquet 2016) angefertigt.
Konsistenz und Abdeckung sind jeweils Maßzahlen, mit denen die Güte der jeweiligen Bedingungen bewertet wird. Die Konsistenz gibt dabei an, inwieweit die Koinzidenz einer Bedingung und dem Outcome dem Muster einer notwendigen oder hinreichenden Bedingung entspricht, wohingegen die Abdeckung angibt, wie viele Fälle aus dem Datensatz tatsächlich mit der jeweiligen Bedingung erklärt werden können (Legewie 2019, S. 657 f)
Auch ohne eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene nach SGB V § 264 Abs. 1 steht es Kommunen prinzipiell frei, Krankenkassen mit der Versorgung Geflüchteter und Asylsuchender zu beauftragen und eigenständig eine Rahmenvereinbarung zu verhandeln. Ein Beispiel ist die Stadt Dresden, die derzeit mit den Krankenkassen über eine Vereinbarung verhandelt (Stand März 2019, Sächsische Zeitung 2018). Dies stellt jedoch die absolute Ausnahme dar.
Zu den Kategorien der permissiven und restriktiven Asylpolitik siehe Reiter und Töller (2019).
Die Diskussionen über mögliche Auswirkungen der Beauftragung der Krankenkassen auf die Behandlungskosten wurden auf der Basis höchst gegensätzlicher Annahmen geführt. So wurde einerseits von kommunalen Akteuren (z. B. in Rheinland-Pfalz und Niedersachsen, siehe die Referenzen in Abschn. 4.1) angenommen, dass der Umstand, dass die Sozialämter nicht mehr entscheiden, zu einer Kostensteigerung führen wird (Wächter-Raquet 2016, S. 6). Andererseits wurde argumentiert, dass die Beauftragung der Krankenkassen im Gegenteil zu einer Reduzierung der Behandlungskosten führen sollte, und zwar entweder, wie der damalige Schleswig-Holsteinische Ministerpräsident Albig argumentierte, „weil nicht mehr privat abgerechnet wird, sondern über die Kassen“ (SH PlPr 18/81, S. 6794), oder, wie in Hamburg unter Verweis auf den Landesrechnungshof argumentiert wurde, weil die Kassen den eingeschränkten Leistungskatalog aus § 4 AsylbLG viel effektiver überprüfen könnten als die Sozialämter (Burmester 2015, S. 195). Tatsächlich sanken in Hamburg die Pro-Kopf-Behandlungskosten nach Beauftragung der Krankenkasse zunächst leicht, um dann im Wesentlichen gleich zu bleiben (Burmester 2015, S. 198 f.). Es scheint, dass niemand es genau wusste und jede(r) jeweils diejenigen Argumente verwendete, die zu der eigenen Position passten.
Neben der Kostenbeteiligung der Länder bezuschusst auch der Bund seit dem 01.01.2016 mit dem Beschluss des Asylverfahrensbeschleunigungsgesetzes vom 20. Oktober 2015 die Länder und Kommunen mit einer monatlichen Pauschale von 670 € pro Leistungsberechtigten für Leistungen nach AsylbLG, so dass nun alle Ebenen an der Finanzierung beteiligt sind (Hummel und Thöne 2016).
Die Pauschalen betragen in Baden-Württemberg 13.972 € pro Leistungsberichtigtem und Jahr, in Niedersachsen 10.000 €. Ob Pauschalbeiträge kostendeckend sind, ist a priori schwer zu beurteilen, da die kommunalen Bedingungen und entstehende Kosten sehr unterschiedlich ausfallen (Hummel und Thöne 2016, S. 26). Wir beziehen uns in unserer Untersuchung nur auf die institutionellen Regeln, nicht auf die tatsächlich gedeckten Kosten.
Hochkostenfälle sind Behandlungen, deren Kosten je Behandelten und Kalenderjahr 10.000 € (Hessen, Sachsen-Anhalt), 7669,38 € (Sachsen), 7600 € bei stationärem Krankenhausaufenthalt bzw. 35.000 € bei Dauererkrankung (Rheinland-Pfalz) oder 70.000 € (Nordrhein-Westfalen) übersteigen.
Der AusländerInnenanteil wurde anhand der Tabelle 12411-0042 „Fortschreibung des Bevölkerungsstandes“ des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2015 wie folgt errechnet: (Absolute Zahl AusländerInnen/Absolutzahl Gesamtbevölkerung im Bundesland) * 100. (Statistisches Bundesamt 2019a).
Man könnte argumentieren, dass die Finanzlage insbesondere der Kommunen besser nur durch den kommunalen Schuldenstand abzubilden wäre, aber da dieser für Berlin nicht abbildbar ist, haben wir uns für den Schuldenstand von Kommunen und Land entschieden, welcher es erlaubt, vergleichbare Daten für alle 14 Länder zu verwenden.
Bei der QCA wird zwischen drei verschiedenen Lösungsformen unterschieden, die sich jeweils im Umgang mit der begrenzten empirischen Vielfalt unterscheiden, aber niemals widersprechen: Die Complex Solution, welche für die logische Minimierung nur empirisch vorliegende Fälle nutzt und keine logischen Rudimente einspeist, die intermediate Solution, in welcher für eine sparsame Lösung die theoretischen Annahmen eingespeist werden sowie die Parsimonious Solution, bei der alle logischen Rudimente unabhängig von ihrem Inhalt zu einer sparsamen Lösung reduziert werden (Hörisch und Heiken 2018, S. 210). An dieser Stelle werden nur die Ergebnisse der Parsimonious Solution präsentiert; die Lösungen der Intermediate und Complex Solution sind in Online-Anhang 3 einsehbar.
Mit Blick auf die hinreichenden Bedingungsterme ist festzustellen, dass insbesondere die Bedingung Parteiendifferenz/linke Partei eine windschiefe Verteilung aufweisen, welche nach Schneider und Wagemann möglicherweise zu fehlerhaften Schlüssen führen könnte (2012, S. 248). Um diesem Problem zu begegnen, wird zusätzlich die PRI-Konsistenz betrachtet, welche für die angegebenen Lösungsterme keine Auffälligkeiten aufweist (sie liegt stets über dem Schwellenwert von 0,8). Insofern lassen sich fehlerhafte Schlüsse durch den Einfluss irrelevanter Fälle mit Bezug auf unserer Untersuchung ausschließen.
Berlin stellt als Stadtstaat einen Sonderfall dar, da keine eigenständige kommunale Ebene vorhanden ist.
Die Lösungen für die Intermediate und Complex Solution sind ebenfalls in Online Anhang 3 einsehbar
Auch an dieser Stelle ergab die Prüfung der PRI-Werte keinen Hinweis auf den Einfluss irrelevanter Fälle auf das Ergebnis
Diese notwendigen und hinreichenden Bedingungen wären im Übrigen auch für die Fälle Bremen und Hamburg gegeben, die wir aus den oben genannten Gründen nicht in die QCA eingeschlossen haben. In Bremen war es eine SPD-geführte große Koalition und in Hamburg die SPD-Alleinregierung, die die Gesundheitskarte einführten, das Problem der Kostenerstattung stellt sich in den Stadtstaaten nicht.
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Danksagung
Für hilfreiche Hinweise zu früheren Versionen dieses Textes danken wir Lisa Anders, Marie Heinelt, Renate Reiter, Sarang Thakkar sowie den beiden anonymen GutachterInnen und der Redaktion der ZPol.
Förderung
Dieser Beitrag entstand im Rahmen des vom BMBF geförderten Forschungsprojektes MIGEP.
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Günther, W., Kurrek, D. & Töller, A.E. Ein starker Fall für die Parteiendifferenztheorie: Die Einführung der Gesundheitskarte für Asylsuchende in den Bundesländern. Z Politikwiss 29, 361–392 (2019). https://doi.org/10.1007/s41358-019-00193-4
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DOI: https://doi.org/10.1007/s41358-019-00193-4