PENDAFTARAN VAKSINASI COVID - 19 DOSIS 1 USIA DIATAS 12 TAHUN WILAYAH KERJA PUSKESMAS SALAM KELURAHAN CIHAPIT & CITARUM KOTA BANDUNG

お使いのブラウザで JavaScript が有効になっていないため、このファイルは開けません。有効にして再読み込みしてください。

Sebelum melakukan Pengisian Form ini, Pastikan Bapak/Ibu/Sdr berusia Lebih dari 12 Tahun DIUTAMAKAN Merupakan Warga yang tinggal di Kelurahan Cihapit atau Citarum Kecamatan Bandung Wetan Kota Bandung. Silahkan melakukan pengisian data secara benar karena pengisian ini bertujuan sebagai Penjaringan Kesehatan sebelum Bapak/Ibu/sdr melakukan Vaksinasi.

Google にログインすると作業内容を保存できます。詳細

NIK ( NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN / KTP ) *

NAMA Lengkap Sesuai KTP *

JENIS KELAMIN *

PEREMPUAN

LAKI - LAKI

PEKERJAAN *

TANGGAL LAHIR *

YYYY

USIA *

Kelompok USIA *

6 - 11 tahun

12 - 17 tahun

18 - 59 tahun

>60 tahun

ALAMAT SESUAI DOMISILI ( ISI DENGAN LENGKAP : RT/RW) *

KELURAHAN SESUAI DOMISILI *

CIHAPIT

CITARUM

その他:

KECAMATAN SESUAI DOMISILI *

BANDUNG WETAN

その他:

NO HP ( YANG BISA DIHUBUNGI DENGAN WHATSAPP / WA ) *

APAKAH MEMPUNYAI BPJS? *

Ya, merupakan Penerima Bantuan Iuran ( BPJS PBI )

Ya, dibiayai oleh Mandiri, Perusahaan Tempat Bekerja, Pemerintah ( ASN/ Pensiunan ) ( BPJS NON PBI)

Tidak punya BPJS

APAKAH KARTU BPJS ANDA DI PUSKESMAS SALAM? (LIHAT DI KARTU BPJS APAKAH TERTULIS PPK 1 : SALAM) *

Tidak

フォームをクリア

Google フォームでパスワードを送信しないでください。

このコンテンツは Google が作成または承認したものではありません。不正行為の報告 - 利用規約 - プライバシーポリシー

フォーム