《黑錢》：中國醫療體系跟共產黨官僚交織在一起，靠賣藥來經營醫院

文：大衛・蒙特羅（David Montero）

在中國東部城市杭州的一條小街上，麗娟（化名）站在一家時尚咖啡店外等候。杭州市有兩千一百萬人，高樓林立，富有而繁榮，街道上四處穿梭著瑪莎拉蒂（Maseratis）和特斯拉（Teslas）。隨著中國大城市收入成長，人民在醫療衛生上的支出比以往更多。

二○一五年，中國光是在藥品上就花費一千一百五十億美元，僅次於美國。隨著利潤飆升，全球頂尖的製藥公司都想在市場上分一杯羹。默克（Merck）、賽諾菲（Sanofi）、輝瑞以及多數大製藥公司，都在杭州市設有銷售代表，他們從醫院到另一家醫院、醫生到另一位醫生，推銷外國製造的產品。麗娟就是其中之一。最近她在某個秋天午後，同意談談自己行業的祕密面向：賄賂。但只有在不透露她與雇主的真實姓名的條件下，她才願意發言。她的公司總部位在歐洲，二○一四年在中國的銷售額超過十億美元，而在全球的銷售額接近一百五十億美元。

中國藥品銷售代表都是年輕貌美的女性，這是老生常談。但就眼前，事實果真如此。麗娟三十歲出頭，嫵媚動人，身穿時髦的皮夾克、黑色長褲和高跟鞋。她一頭吹整過的齊肩長髮，她在這場中國藥品戰爭中看起來不像是步兵，而更像模特兒。雖然她熱情友善，但她不會逗留太久，因為她在這個話題在中國變得非常危險的時候，選擇與我談論。

十年多來，全球領先的製藥公司，包括必治妥施貴寶（Bristol-Myers Squibb）、禮來（Eli Lilly）、諾華（Novartis）、阿斯利康（Astra Zeneca）、葛蘭素史克（GSK）、賽生（Sci Clone），每一家都使出所想像的到最粗俗的手段，在中國創造數十億美元的財富：收買數千位中國醫生，開處方時不用競爭對手的產品，而是用他們的。

企業賄賂計畫，通常涉及了大企業為了贏得合約，給高官一大筆錢——例如，給巴林王國首相、奈及利亞州長的數百萬美元，這將在後續兩章說明。不過，賄賂規模也時常較小。在中國，許多公司不斷小額付款（micropayments）給基層醫生。有時候，製藥公司甚至沒有支付現金，而是提供香菸、招待脫衣舞夜總會或迪士尼樂園。像麗娟這樣藥品銷售代表大軍遍布中國，負責處理賄賂事宜。這種賄賂當然不像大規模貪汙那樣驚心動魄，但由於許多製藥公司行之有年，中國有眾多醫生受牽連，因此影響力仍非同小可。正如杜爾弗對賄賂發出的警告：這些看似微小的決定，疊加在一起就成為巨大的結果。

目前中國製藥產業因為這些行為動盪不安，而經過多年的無視，美國與中國政府已經與製藥公司開戰。二○一○年，美國的執法機關發起全面鎮壓，起訴如輝瑞、禮來等業界龍頭，處以數億美元的罰款，並在公開文件中首次揭露了業界賄賂的卑劣細節（根據《海外反腐敗法》，中國國有醫院的醫生即公務人員）。給醫生的回扣導致中國政府開支增加，每年花費數十億美元補貼基本醫療保險，以補足一般民眾的沉重醫藥費用。藥品、醫療的高昂費用以及相關的賄賂行為，激怒了社會大眾，引爆數千起對醫生的暴力攻擊。習近平主席大舉打擊貪汙，參與其中的外國製藥公司高層、當地銷售代表和醫生已經全遭逮捕。

但正如麗娟所說的，雖然各方為此付出諸多努力，但被迫轉為地下活動的賄賂仍繼續發生。

在中國對醫生行賄似乎相當容易，而且相較下也沒什麼壞處。不過，每年有數千筆非法款項要管理，還得騙過製藥公司原籍國的投資者與監管機關，這些操作其實相當複雜。儘管製藥公司表面上從事醫療業務，但賄款長久以來損害中國的醫療體系，使醫生的決策能力受損害，並可能危及患者健康。

麗娟略帶一絲尷尬地苦笑著，她靠著椅背解釋，這些大製藥廠如何又為何，要在全球最活躍的製藥市場上、在最先進藥品的銷售上，使用這種低效而有害的系統，而非其他創新的策略。

多達數百萬的中國病患亟需品質更好的西藥，而西方製藥公司也迫切需要中國市場來增加利潤。在整個二十世紀大半，製藥績優股公司幾乎沒有把中國放在眼裡。這些公司通過銷售專利藥物賺取豐富利潤，他們最有利可圖的市場是北美與歐洲。當一個藥品取得專利，製藥公司實際上能任意定價，從而回報甚豐。舉例來說，威而鋼（Viagra）在一九九八年問世後的第一年，就為輝瑞創下十億美元的銷售額。在這種情況下，成長是必然。

不過情況在二○○○年代中期有了變化。由於失去了獨家專利，許多明星藥品開始面臨廉價仿製藥品的激烈競爭。為了維持利潤，製藥公司需要從產品線推出新的專利藥物並投放市場。但由於在美國與歐洲的監管門檻變得更嚴格（部份原因是因為意外死亡與有害副作用），因而減緩新產品的推出。同時，研發成本越來越高，幾乎是竭澤而漁。

對瑞士的癌症、高血壓藥物製造商諾華公司而言，二○○五年歐洲的淨銷售額只成長百分之七；到二○○八年歐洲的增長率已經降至百分之一。而對印第安納州華沙（Warsaw）的必治妥施貴寶公司來說，在該公司廣受歡迎的血液稀釋劑保栓通（Plavix）專利即將到期的美國——二○○五年的銷售額實則下降了百分之一，隔年又下降了百分之七。利潤的減少，讓華爾街與投資者驚慌失措。隨著股價與盈利暴跌，製藥公司開始裁員。二○○七年，總部位於倫敦的葛蘭素史克宣布，由於盈利下滑百分之二，因此將裁員數千人。輝瑞表示會裁員一萬人，阿斯利康則是七千六百人。