[Hanoi Academy] Phiếu khảo sát tình hình đi lại, lưu trú

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

[Hanoi Academy] Phiếu khảo sát tình hình đi lại, lưu trú - Travel History Form

Họ và tên học sinh - Full name *

Lớp/ Class *

Địa chỉ nơi ở hiện tại - Current residency address *

Trong thời gian 14 ngày gần nhất, học sinh và/hoặc người thân, gia đình có đến, lưu trú, ở gần và/hoặc đi qua các khu vực có dịch bệnh/ các khu vực bị phong tỏa, cách ly không? - Have you and/or your acquaintances visited, passed by or stayed near or in affected areas in your last 14 days? *

Có - Yes

Không - No

Không chắc - Not sure

Nếu Anh/Chị trả lời "có" cho câu hỏi trên, vui lòng cung cấp thêm thông tin cụ thể (đối tượng liên quan, thời gian, loại tương tác) - If you answered "yes" or "not sure" for the question above, please provide more details regarding related people, the contacts and time of contact

Anh/Chị vui lòng lựa chọn tình trạng sức khỏe của con tại thời điểm làm khảo sát - Do you find your child experiencing any of the below symptoms today? *

Sốt - Fever

Ho - Cough

Khó thở - Shortness of breath

Không có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên - None of the above

Tình trạng khác - Others

Required

Trong trường hợp có các triệu chứng nêu trên, học sinh đã thực hiện kiểm tra tại các cơ sở y tế? - In case where the symptoms appear, have your child done the virus-infection test at a medical institute?

Chưa, hiện học sinh đang trong giai đoạn theo dõi - Not yet, my child is monitoring the symptoms

Học sinh đã tới khám tại cơ sở y tế và được chấn đoán không nhiễm bệnh - Yes, my child(ren) have done the test and no infection has been found.

Khác/ Others

Clear selection

Ghi chú/ Đề xuất (trong trường hợp cần cung cấp thêm thông tin khác) - Notes/ Suggestions (if any)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Hanoi Academy. Report Abuse

Forms