Creating Conscious Communities with People Outside (C3PO) Intake Form
Creando Comunidades Con Personas Viviendo “Outside” C(3)PO responde a las necesidades inmediatas de nuestra comunidad en el contexto de la emergencia del Covid-19.  Reconocemos que estas necesidades no son nada nuevo para nuestros compañeros que viven sin techo. Entendemos que las prácticas discriminatorias cotidianas les hace aún más vulnerables con la llegada del COVID. Por eso estamos organizando campamentos de vivienda que se les ofrece el apoyo y la seguridad tan necesaria para mantenerse saludable en este momento de crisis..

En la siguiente  ficha solicitamos  información sobre su identidad, edad, su salud, si vive con otras personas, y más.  El único propósito de estas preguntas es entender y tomar en cuenta sus necesidades y preferencias. Se quedara  la información que usted comparte estrictamente entre los miembros del comité de selección, quienes la mantendrán 100% confidencial.

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Nombre (que prefiere)
Apellido/s
Edad
Pronouns
Número de Teléfono (Text o Llamada?)
 Si no tiene teléfono hay otra manera de comunicarse contigo? Hay alguien que trabaja aquí con quien se puede dejar un mensaje? O alguien más ?
Tiene seguro médico?
En el caso de si - cual compania de seguro usa?
Es usted
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Intersexual se refiere a individuos nacidos con cuerops que no parecen tipicamente masculinos ni feme. Hay muchas variaciones. Tiene usted variaciones “intersex”?
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Género
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Identidad Étnica, Afiliación, Pais de Origen, etc  ?
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Cuales idiomas habla
 En qué idioma prefiere hablar con nosotros?
En qué idioma prefiere  que le escribe?
Necesita usted un traductor? idioma:
Es usted veterano/ veterana?
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Tiene usted mascotas?  
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Que tipo/s de mascota/s y cuantos
18. Prefiere usted estar en un “campamento de vivienda” específicamente para gente hispana,  latinos, personas de habla hispana, personas indígenas, asiáticas, y afroamericanos?
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Prefiere usted estar en un campamento de vivienda especificamente para personas de la comunidad lesbiana, gai, bisexual, transgenero, queer, intersexual, o LGBTQi?
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