Pendaftaran Vaksinasi COVID-19 Booster
Hai, Sobat Nirmolo!

Sebelum mengisi formulir ini, pastikan Anda memenuhi syarat berikut:
1. Warga Kecamatan Karanganyar
2. Sudah mendapat vaksinasi dosis 1 dan dosis 2 dengan jenis vaksin Sinovac/Astrazeneca
3. Dosis 2 yang diberikan lebih dari 6 bulan yang lalu
4. Berusia 50 tahun keatas
5. Sehat jasmani

Pelaksanaan vaksinasi direncanakan di salah satu hari sekitar tanggal 17 - 22 Januari 2022.  
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Instagram di @pkmkaranganyarkbm

Terima kasih
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama Lengkap *
Pastikan nama lengkap sesuai dengan KTP/KK
NIK *
Pastikan nomor NIK benar
Alamat *
contoh: Plarangan 1/3 Karanganyar
Nomor Handphone *
Pastikan nomor handphone aktif, dapat menerima sms, dan ada pulsa
Jenis Vaksin Dosis 1 dan 2 *
Apakah sudah pernah cek di aplikasi/website pedulilindungi? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms