Реєстрація для проведення виїзних щеплень від дифтерії та правця в організованих колективах

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Дякуємо за турботу про здоров'я працівників та готовність забезпечити їх захист від небезпечних хвороб.

Щеплення від дифтерії та правця дорослим потрібно робити кожні 10 років. Вакцинація безкоштовна.

Будь ласка, заповніть анкету та очікуйте на дзвінок нашого співробітника.

Назва організації *

Адреса, за якою треба виїздити для проведення щеплень *

Орієнтовна кількість людей, які будуть проходити вакцинацію

Контактна особа (мобільний телефон, ім'я) *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report