American Center @That Dam Patron Card Form (ຟອມສະໝັກບັດສະມາຊິກຂອງ ສູນອາເມລິກາທີ່ທາດດໍາ)
If you would like an American Center @ That Dam (ACT) patron card, please fill out the following form in English ONLY (ຖ້າທ່ານຕ້ອງການບັດສະມາຊິກຂອງ ສູນອາເມລິກາທີ່ທາດດໍາ, ກະລຸນາກອກຂໍ້ມູນທັງໝົດໃສ່ຟອມລຸ່ມນີ້ເປັນ ພາສາອັງກິດ ເທົ່ານັ້ນ).
Patron must be at least 15 years old - ຜູ້ທີ່ສະໝັກເຮັດບັດສະມາຊິກຈະຕ້ອງມີອາຍຸ 15 ປີ ຂຶ້ນໄປ

Email *
Patron cards are ONLY available  for people who are living in Vientiane Capital. (ບັດສະມາຊິກນີ້ ແມ່ນສະເພາະຜູ້ທີ່ອາໄສຢູ່ໃນນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນເທົ່ານັ້ນ)
First Name (ຊື່ແທ້) *
Last Name (ນາມສະກຸນ) *
Gender (ເພດ) *
Date of Birth (ວັນເດືອນປີເກີດ) *
MM
/
DD
/
YYYY
Village (ບ້ານ) *
District (ເມືອງ) *
Province (ແຂວງ) *
Phone Number (ເບີໂທລະສັບທີ່ສາມາດໂທຕິດຕໍ່ຫາໄດ້) *
Job Title or Indicate “student” if you are a student (ອາຊີບຂອງທ່ານ, ແຕ່ຖ້າທ່ານແມ່ນນັກຮຽນໃຫ້ຕື່ມຄຳວ່າ "student" ໃສ່) *
School or Organization (ຊື່ໂຮງຮຽນ ຫຼື ບ່ອນເຮັດວຽກ) *
Are you interested in (ທ່ານມີຄວາມສົນໃຈກ່ຽວກັບ): -
Interest(ສົນໃຈ)
Not Interest (ບໍ່ສົນໃຈ)
English Programs (soft skills, basic English skills, etc) (ໂປຣແກຣມພາສາອັງກິດ (ບັນດາທັກສະດ້ານບຸກຄົນ, ທັກສາພາສາອັງກິດຂັ້ນພື້ນຖານ, ແລະອື່ນໆ))
Entrepreneurship/Business (ຜູ້ປະກອບການ/ທຸລະກິດ)
Media Technologies - Videography, Photography and Journalism (ເຕັກໂນໂລຊື່ສື່ມວນຊົນ - ການສ້າງວິດີໂອ, ການຖ່າຍພາບ ແລະ ການຂຽນບົດຂ່າວ)
Education USA (ການສຶກສາທີ່ ສະຫະລັດອາເມລິກາ)
Cultural Programs (ໂຄງການດ້ານວັດທະນະທໍາ)
Alumni Programs (ໂຄງການຕ່າງໆຂອງອະດີດນັກສຶກສາ)
Clear selection
Other (ອື່ນໆ)
Submitting this online form serves as your signature and indicates that you've read, understood, and agreed with ACT Patron Card User Agreement - ການສົ່ງແບບຟອມອອນລາຍນີ້ໃຊ້ເປັນຄືກັນກັບລາຍເຊັນຂອງທ່ານ ແລະ ໄດ້ລະບຸວ່າທ່ານນັ້ນໄດ້ອ່ານ, ທໍາຄວາມເຂົ້າໃຈ, ແລະ ຕົກລົງເຫັນດີຕໍ່ ຂໍ້ຕົກລົງວ່າດ້ວຍຜູ້ໃຊ້ບັດສະມາຊິກຂອງສູນອາເມລິກາທີ່ທາດດໍາແລ້ວ :
1. Patron cards are for personal use - ບັດສະມາຊິກ ແມ່ນສາມາດນໍາໃຊ້ໄດ້ສະເພາະບຸກຄົນເທົ່ານັ້ນ
2. Patrons may borrow up to two items (books or DVDs) for two weeks - ບັດສະມາຊິກ ສາມາດນໍາໃຊ້ຢືມໄດ້ສູງສຸດສອງລາຍການເທົ່ານັ້ນ (ປຶ້ມອ່ານ ແລະ/ຫຼື ດີວີດີ) ພາຍໃນໄລຍະເວລາ 2 ອາທິດ
3. For personal use only and may not be shared with other users or reproduced - ໃຊ້ສະເພາະສ່ວນບຸກຄົນເທົ່ານັ້ນ ແລະ ບໍ່ສາມາດໃຊ້ຮ່ວມກັບຜູ້ອື່ນ ຫຼື ເຮັດຊໍ້າຂຶ້ນມາອີກໄດ້
4. For late returns, you will be denied borrowing privileges for one month or more - ຖ້າວ່າຢືມໄປແລ້ວພົບວ່າສົ່ງຄືນລ່າຊ້າ, ສິດການຢືມໃນຄັ້ງຕໍ່ໄປຂອງທ່ານຈະຖືກປະຕິເສດເປັນເວລາໜຶ່ງເດືອນ ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ
5. For losing a book, you will lose your borrowing privilege for a year or more - ຖ້າວ່າຢືມໄປແລ້ວພົບວ່າເຮັດປຶ້ມເສຍ, ສິດການຢືມໃນຄັ້ງຕໍ່ໄປຂອງທ່ານຈະຖືກປະຕິເສດເປັນເວລາໜຶ່ງປີ  ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ
6. Patron must be at least 15 years old - ຜູ້ທີ່ສະໝັກເຮັດບັດສະມາຊິກຈະຕ້ອງມີອາຍຸ 15 ປີ ຂຶ້ນໄປ
7. ການ​ຂຽນ​ ແລະ ສົ່ງຟອມ​ອອນ​ລາຍນີ້​ ແມ່ນ​ສະ​ແດງໃຫ້ເຫັນວ່າ​: ທ່ານ​ໄດ້​ເຊັນ​ຮັບ​ຮູ້​ ແລະ ຍິນຍອມທີ່ຈະປະຕິບັດ​ຕາມ​ກົດ​ລະ​ບຽບທີ່​ທາງ​ ສູນ​ອາ​ເມ​ລິ​ກາທາດ​ດຳ​ ໄດ້​ວາງ​ອອກ​ເຊັ່ນ:·         ບັດສະມາຊິກ ແມ່ນສາມາດນໍາໃຊ້ໄດ້ສະເພາະບຸກຄົນເທົ່ານັ້ນ, ​ຫ້າມ​ໃຫ້​ຄົນ​ອື່ນ​ນໍາໃຊ້ໂດຍ​ເດັດ​ຂາດ,         ສະ​ມາ​ຊິກ ສາມາດຢືມໄດ້ສູງສຸດສອງລາຍການເທົ່ານັ້ນ (ປຶ້ມອ່ານ ແລະ/ຫຼື ດີວີດີ) ພາຍໃນໄລຍະເວລາ 2 ອາທິດ,         ຖ້າ​ສະ​ມາ​ຊິກ​ຜູ້​ໃດ​ສົ່ງ​ປຶ້ມ​ ຫຼື ດີ​ວີ​ດີລ່າຊ້າ (ເກີນກໍານົດ), ທາງ​ສູນ​ຈະ​ບໍ່​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ໃຫ້​ຢືມ​ເປັນ​ໄລະ​ຍ​ເວ​ລາ​ໜຶ່ງ​ເດືອນ ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ,         ຖ້າ​ສະ​ມາ​ຊິກ​ເຮັດ​​ປຶ້ມ​ ຫຼື ດີ​ວີ​ດີເສຍ, ທາງ​ສູນ​ຈະ​ບໍ່​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ໃຫ້​ຢືມ​ເປັນ​ໄລະ​ຍ​ເວ​ລາ​ໜຶ່ງ​ປີ ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ,         ຜູ້​ທີ່​ຈະ​ສະ​ໝັກ​ຕ້ອງ​ມີ​ອາ​ຍຸ 14 ປີ​ຂຶ້ນ​ໄປ

8. I hereby certify that the above information given are true and correct as to the best of my knowledge - ຂ້າພະເຈົ້າຂໍຮັບຮອງວ່າຂໍ້ມູນທີ່ປ້ອນໃສ່ຂ້າງເທິງນັ້ນຖືກຕ້ອງຕາມຄວາມເປັນຈິງທຸກປະການ *
Please bring your ID Card or Passport or Family book when you come to get your membership card. (ກະລຸນາເອົາ ບັດປະຈຳຕົວ ຫຼືຶ ປຶ້ມຜ່ານແດນ ຫຼື ປຶ້ມສຳມະໂນຄົວມາພ້ອມ, ໃນເວລາທີ່ທ່ານມາຮັບເອົາບັດສະມາຊິກ)
Please ensure that you will pick up your patron card up to 2 months after it is completely issued. Otherwise, we will remove your information from our database system. (ກະລຸນາຮັບປະກັນວ່າທ່ານຈະມາເອົາບັດສະມາຊິກພາຍໃນ 2 ເດືອນ ພາຍຫຼັງທີ່ພວກເຮົາອອກບັດໃຫ້ແລ້ວ. ຖ້າບໍ່ດັ່ງນັ້ນ, ເຮົາຈະລົບລ້າງຂໍ້ມູນຂອງທ່ານອອກຈາກລະບົບຖານຂໍ້ມູນຂອງພວກເຮົາ.)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms