PENDAFTARAN PESERTA VAKSIN BOOSTER
SYARAT & KETENTUAN :
1. Usia di atas 18 tahun.
2. Menunjukkan NIK dengan membawa KTP/KK atau melalui aplikasi Peduli Lindungi.
3. Telah mendapatkan vaksinasi primer dosis lengkap minimal 6 bulan sebelumnya.
4. Satu Form Registrasi hanya berlaku untuk 1 orang saja, jika ingin mendaftar lebih dari 1 orang, harap input satu persatu.
5. Jadwal Vaksinasi akan dilakukan setiap hari Kamis pada pukul 14.00 WIB s/d selesai atau akan diinformasikan melalui  SMS, Mohon cantumkan No. Telepon yang valid.

Alamat :
Rumah Sakit Puri Medika
JL. Sungai Bambu Raya No. 5 Tanjung Priok. Jakarta 14330, Indonesia
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
NIK KTP *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap *
No Telepon *
Jenis Vaksin Pertama
Clear selection
Jenis Vaksin Kedua
Clear selection
Tanggal Vaksin Kedua
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy