Solicitud de Apoyo del Condado Lake
El condado de Lake está lleno de personas maravillosas dispuestas a ayudar a los necesitados. Utilice este formulario para solicitar asistencia debido a las dificultades que atraviesa su hogar debido al impacto del COVID-19. Algunos ejemplos de asistencia que pueden estar disponibles incluyen, entre otros, asistencia alimentaria de emergencia, máscaras y remoción de nieve. Asegúrese de ingresar un número de teléfono que funcione para que podamos hacer un seguimiento y ayudarlo a conectarse con los soportes adecuados.

Si necesita apoyo financiero, utilice este formulario.
https://docs.google.com/forms/d/1SLzxN4WeCNhdhyNKuV74N2vi8EJHi7S7e4sAGg2raD0/viewform?gxids=7628&edit_requested=true

Este formulario se revisa de lunes a viernes a las 8 a. M.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
¿Como se llama? *
¿Cuál es tu número de teléfono? *
Por favor proporcione su dirección
¿Usted o alguien en su hogar experimenta actualmente alguno de los síntomas a continuación o ha estado muy cerca de alguien que ha estado enfermo en los últimos 14 días? Síntomas: secreción nasal, dolor de garganta, tos o fiebre. *
¿Está usted en autoaislamiento o en aislamiento médico / cuarentena? *
¿Es urgente su necesidad de asistencia o podría esperar unos días para que otros reciban atención primero?
Clear selection
¿Cuándo sería el día / mejor momento para recibir asistencia? *
¿Cuál de las siguientes opciones de soporte necesita? *
Required
Gracias por tomarse el tiempo de completar este formulario.
Alguien se pondrá en contacto con usted lo antes posible.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Lake County Build a Generation. Report Abuse