PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 DI KANTOR KESEHATAN PELABUKAN KELAS II JAYAPURA WILKER BANDAR UDARA SENTANI (Selasa/Kamis, Pukul 09.00-12.00 WIT) Informasi lebih lanjut hubungi Edison Koibur,SKM. 081248923827. Vaksinasi diberikan pada yg dosis 1, 2, dan 3.
Nama Lengkap sesuai dengan KTP *
NIK *
Alamat sesuai dengan KTP *
Alamat tinggal saat ini *
Nomor telepon (yang aktif dan bisa menerima SMS) *
Alamat email *
Sudah punya akun peduli lindungi? *
Sudah pernah divaksin? *
Pilih jenis vaksin yang mau disuntikkan? *
** Khusus tenaga kesehatan
Pilih hari vaksinasi di Kantor Wilker Sentani *
ส่ง
ล้างแบบฟอร์ม
ห้ามส่งรหัสผ่านใน Google ฟอร์ม
เนื้อหานี้มิได้ถูกสร้างขึ้นหรือรับรองโดย Google รายงานการละเมิด - ข้อกำหนดในการให้บริการ - นโยบายความเป็นส่วนตัว
Google ฟอร์ม