Toggle navigation Cadastro de Manifestação de Interesse na Vacinação da Covid-19 e Cartão SUS. Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Sair e apagar o questionário Você completou 0% deste questionário 0% Padrão Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. INFORME SEUS DADOS Endereço de e-mail Por favor, verifique o formato de sua resposta (This question is mandatory) Nome Completo (This question is mandatory) Data de Nascimento Resposta deve estar entre 01/01/1891 e 25/04/2024 Formato da Data: dd/mm/aaaa Abrir seletor de data/horário Formato: dd/mm/aaaa 1891-01-01 2024-04-25 DD/MM/YYYY (This question is mandatory) CPF Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato 999.999.999-99 (This question is mandatory) Sexo Feminino Masculino (This question is mandatory) Cor / Raça Escolha uma das seguintes respostas: Preta Parda Amarela Indígena Branca (This question is mandatory) Nome da Mãe (This question is mandatory) Nome do Pai (This question is mandatory) Nacionalidade Escolha uma das seguintes respostas: Brasileiro Naturalizado Estrangeiro (This question is mandatory) Município de Nascimento (This question is mandatory) Telefone Por favor, verifique o formato de sua resposta Informe o número no formato (99) 9999-9999 ou (99) 99999-9999 (This question is mandatory) Endereço Por favor, preencha pelo menos com 4 respostas Logradouro Número e Complemento Bairro Cidade (This question is mandatory) Sua Unidade Básica de Saúde (UBS) de Referência: Escolha uma das seguintes respostas: UBS Aeronautas UBS Campinho UBS Centro UBS Francisco Pereira UBS Joana D Arc UBS Lagoinha de Fora UBS Lapinha UBS Lundceia UBS Novo Santos Dumont UBS Promissão UBS Vila Maria UBS Bela Vista UBS Recanto do Poeta UBS Joá UBS Morro do Cruzeiro UBS Palmital UBS Por do Sol UBS Várzea UBS Visão UBS Moradas da Lapinha Outra: (This question is mandatory) Você se enquadra em qual dos seguintes grupos prioritários para a campanha de imunização da Covid-19 ? Escolha uma das seguintes respostas: Trabalhadores da Saúde Idosos acima de 60 anos Grupo Comorbidades Nenhum dos anteriores (This question is mandatory) Você se enquadra em qual grupo prioritário de trabalhadores da saúde? Escolha uma das seguintes respostas: Assistentes Sociais Auxiliar de Enfermagem Auxiliar de Veterinário Biomédico Biólogo Cozinheiro e Auxiliares Cuidador de Idosos Doula ou Parteira Enfermeira Farmacêutico Entregadores de Farmácia Fisioterapeutas Fonoaudiólogo Médico Médico Veterinário Motorista de Ambulância Nutricionista Odontologista Pessoal da Limpeza Profissional de Educação Física Psicólogo Recepcionista Segurança Terapeuta Ocupacional Técnica de Veterinário Técnico de Enfermagem Técnico de Odontologia Funcionário do Sistema Funerário que tenham contato com cadáveres potencialmente contaminados Outra: Anexe um comprovante atual de vínculo de trabalho na saúde. Por favor, envie entre 1 e 2 arquivos Enviar arquivos × Enviar arquivos (This question is mandatory) Marque as cormobidades que você possui: Caso você não encontre a opção referente a sua comorbidade, consulte a listagem de comorbidades no Plano de Operacionalização da Vacinação Contra a COVID-19 / Ministério da Saúde, disponível no link: https://www.gov.br/saude/pt-br/media/pdf/2021/janeiro/29/planovacinacaocovid_v2_29jan21_nucom.pdf Apenas preencha a opção Outra(s) caso sua comorbidade esteja elencada no Plano de Operacionalização. Escolha a(s) que mais se adeque(m) Por favor, escolha no mínimo uma resposta Diabetes Mellitus Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Doença Renal Doenças Cardiovasculares e Cerebrovasculares Anemia Falciforme Indivíduos Transplantados de Órgão Sólido Obesidade Grave (IMC≥40) Hipertensão Arterial Sistêmica Grave (de difícil controle e/ou com lesão de órgão-alvo) Outra(s): Enviar Carregar questionário não finalizado Retomar mais tarde Por favor confirme que deseja limpar a sua resposta? Sair e apagar o questionário ×