‘Neutraal voorschrijven is een uitdaging’

Dit zijn belangrijke uitkomsten van het promotieonderzoek van dr. Marloes Dankers. De apotheker van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) bestudeerde welke factoren een rol spelen bij het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen door huisartsen. In haar proefschrift New medicines in primary care: perspectives and practices of healthcare professionals beschrijft de promovenda de spelregels die registratieautoriteiten, zoals de EMA, hanteren bij de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen. Daarnaast gaat ze in op factoren die artsen beïnvloeden bij het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen. Tot slot zoomt ze in op voorschrijfpatronen die te zien zijn bij huisartsen die nieuwe middelen voorschrijven.

Welke resultaten van uw onderzoek verrasten u?
‘Veel van mijn onderzoeksvragen waren open en gingen niet zozeer uit van een hypothese. Het meest verrassende – en eigenlijk toch ook weer niet zo verrassend – was dat als artsen een geneesmiddel voorschrijven er allerlei niet-wetenschappelijke redenen een rol spelen. Ook speelt hierbij een hele wereld mee van allerlei componenten die het gedrag beïnvloeden.’

Sommige artsen hebben in weerwil van hun eigen richtlijn de overtuiging dat de nieuwe insulinepreparaten beter werken

U constateert dat artsen lang niet altijd de richtlijnen volgen bij het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel. Hoe komt dat?
‘Het kan zijn dat artsen een richtlijn niet kennen. Een andere reden kan zijn dat ze een richtlijn bewust niet volgen. Ze kennen de richtlijn, maar vinden bijvoorbeeld hun eigen ervaring belangrijker. Dan heb je het over het houdingsaspect. Ik heb dit onderzocht bij de nieuwe insulinepreparaten insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml. Beide preparaten worden in de NHG-standaard over diabetes mellitus type 2 niet aanbevolen omdat ze volgens het NHG niet beter zijn dan de gangbare insulinepreparaten zoals NPH-insuline en insuline glargine 100 E/m. De voordelen ten opzichte daarvan zijn beperkt of afwezig, maar de nieuwe preparaten zijn wel veel duurder. Toch worden deze door sommige huisartsen heel vaak voorgeschreven. Sommige artsen hebben in weerwil van hun eigen richtlijn de overtuiging dat de nieuwe insulinepreparaten beter werken. Of ze vinden de manier van toediening net wat flexibeler. Een POH zei: “Ik ga ook niet met een oude Nokia rondlopen, terwijl ik een splinternieuwe iPhone kan kopen.” Ze trok deze parallel door naar nieuwe geneesmiddelen. Een derde reden dat artsen de richtlijn niet volgen is dat ze door externe factoren worden beïnvloed, zoals marketing van de farmaceutische industrie.’

Wat zijn manieren waarop de farmaceutische industrie het voorschrijfbeleid van huisartsen beïnvloedt?
‘Dit beschrijf ik in mijn proefschrift aan de hand van de zeven principes die beïnvloedingsexpert em. prof. Robert Cialdini – de “Dick Swaab van de marketing” – heeft geformuleerd. Hiervan is bekend dat mensen, en dus ook artsen, er gevoelig voor zijn. Het eerste belangrijke principe is wederkerigheid. Het geven van een klein cadeautje maakt dat een arts iets wil terugdoen: het voorschrijven van het gewenste geneesmiddel. Een ander principe is sociale bewijskracht: als heel veel mensen iets doen, dan zal het wel goed zijn. Een derde principe is dat wat je uitspreekt bij iets kleins, ook doet bij iets vergelijkbaars dat groter is: een farmaceut kan een arts bijvoorbeeld vragen het geneesmiddel uit te proberen bij slechts twee nieuwe patiënten. Dan wordt de stap naar meer patiënten kleiner. Een vierde principe is schaarste: een geneesmiddel is zogezegd het eerste of het enige middel dat effectief is bij een bepaalde aandoening. Andere principes zijn autoriteit, dus verwijzen naar personen met gezag die het geneesmiddel ook al hebben voorgeschreven, sympathie voor de artsenbezoeker en het volgen van iemand die op je lijkt. Een tactiek die het ook goed doet, is het stellen van vragen als: “U wilt toch ook meer voorschrijfgemak?” Dergelijke manipulatieve vragen hebben meer te maken met de wetenschap achter marketing dan met medische wetenschap.’

We hebben het steeds over voorschrijfgedrag van artsen, maar hoe gevoelig zijn apothekers eigenlijk voor beïnvloeding door de farmaceutische industrie?
‘Ook apothekers zijn hiervoor gevoelig. Ze krijgen bergen marketingmateriaal met de post binnen. Ik denk dat ziekenhuisapothekers nog wat meer met marketing van industrie te maken zullen hebben dan openbaar apothekers. Maar de focus van de farmaceutische industrie zal logischerwijs vooral liggen bij de voorschrijvers.’

Hoe is het te bereiken dat artsen op objectievere wijze geneesmiddelen gaan voorschrijven?
‘Ik denk dat het hiervoor belangrijk is dat zorgverleners onderling met elkaar discussiëren op basis van objectieve geneesmiddelinformatie. Zo worden ze bewust van de factoren die bij hen leiden tot het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel. Discussies kunnen ertoe leiden dat het voorschrijfgedrag rationeler wordt.

Wanneer is voorschrijfgedrag eigenlijk rationeel?
‘Dat is een goede vraag. Die kreeg ik ook tijdens mijn verdediging. Ik koppel rationeel voorschrijfgedrag aan doelmatigheid. Je kunt een geneesmiddel het best voorschrijven op basis van het bewijs uit klinische studies en volgens de richtlijnen. Bij geneesmiddelen die wat betreft effectiviteit vergelijkbaar zijn, kijk je dan welk geneesmiddel het goedkoopst is. Aan de andere kant: keuzes maak je nu eenmaal niet op basis van pure wetenschap. Een paar jaar geleden had ik contact met een huisarts ergens in een klein dorp, een landelijke omgeving waar iedereen elkaar kent. Deze arts schreef consequent lage doseringen statines voor. Wat was de reden? Een patiënt ontwikkelde rhabdomyolyse bij gebruik van een statine. Dit ging als een lopend vuurtje door het dorp, met als gevolg dat veel patiënten geen statine wilden. De arts haalde ze onder het mom van “beter iets dan niets” over om dan maar een lage dosis te gebruiken. Dit noem ik ook rationeel voorschrijfgedrag, al komt het niet overeen met de richtlijnen.’

Voorschrijfpatronen lijken vooral per praktijk te variëren en afhankelijk te zijn van de persoonlijke opvattingen van de arts

Welke patronen zag u in voorschrijfgedrag bij huisartsen?
‘Ik heb dit bekeken voor drie relatief nieuwe groepen geneesmiddelen: de DOAC’s, GLP-1-agonisten/DPP-4-remmers en de eerdergenoemde nieuwe insulinepreparaten degludec en glargine 300 E/ml. DOAC’s en GLP-1-agonisten/DPP4-remmers kwamen ongeveer tegelijkertijd op de markt, de nieuwe insulinepreparaten een stuk later. Het voorschrijfpatroon verschilde tussen deze drie groepen aanzienlijk. Tot 2014 gebeurde er weinig met de DOAC’s, pas in de laatste jaren hebben ze de VKA’s voorbijgestreefd wat betreft de voorschrijfcijfers. De GLP-1-agonisten en DPP-4-remmers werden bij diabetes al snel voorgeschreven, maar het enthousiasme hiervoor temperde daarna, al zijn de GLP-1-agonisten nu ook weer aan een opmars bezig. De nieuwe insulinepreparaten gingen na hun introductie al meteen sky high. Het is moeilijk om deze verschillen te verklaren. Voorschrijfpatronen lijken vooral per praktijk te variëren en afhankelijk te zijn van de persoonlijke opvattingen van de arts. Zo zijn er praktijken waar 80 procent van de patiënten nieuwe insulinepreparaten krijgt en praktijken waar 0 procent van de patiënten die krijgt voorgeschreven. Bij DOAC’s en de genoemde antidiabetica is er ook variatie tussen praktijken, maar lang niet zo extreem als bij de insulinepreparaten.’

Is het komen tot rationeel voorschrijfgedrag niet een beetje een utopie?
‘Het is zeker niet hopeloos. Artsen zijn zich bewust van bepaalde processen die een rol spelen bij hun besluit om een geneesmiddel voor te schrijven. Neutraal voorschrijven is een uitdaging. Wat in ieder geval helpt is om onafhankelijke bronnen zoals materialen van het IVM en het Geneesmiddelenbulletin te raadplegen. Dat is dan ook mijn eerste aanbeveling voor eerstelijnszorgverleners. Mijn tweede aanbeveling is om elkaar met discussies scherp te houden. En mijn laatste aanbeveling is om alert te blijven op beïnvloedingsstrategieën vanuit de farmaceutische industrie. Ideaal zou zijn als artsen niet meer rechtstreeks door de farmaceutische industrie worden benaderd, maar dat er een filter tussen zit in de vorm van de richtlijncommissies die wetenschappelijk geneesmiddelonderzoek op zijn waarde beoordelen en vervolgens aanbevelingen doen naar voorschrijvers.’