JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulaire d'inscription au stage de La Ciotat 2024
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Flyer La Ciotat 2024
NOM Prénom
*
Your answer
Adresse e-mail
*
Your answer
Club
*
Your answer
Numéro de téléphone
*
Your answer
Adresse
*
Your answer
Niveau tech de plongée (N2, N3, N4, PA40, M...)
*
Your answer
Nombre de plongées dans les 12 derniers mois
*
Your answer
Date de naissance
*
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro de licence FFESSM et validité
*
Your answer
Date de votre dernier certificat médical
MM
/
DD
/
YYYY
diplôme bio préparé (PB1,PB2, FB1 aucun)
*
PB1
PB2
FB1
aucun
Après
acceptation,
validation par le responsable de stage, j
'ai bien noté que je devrai effectuer un premier virement de réservation sur le compte du Codep 38 de
160€
. Un deuxième virement me sera demandé à la fin du stage. (Nous faisons tout notre possible pour maintenir le prix estimatif).
*
oui
Non
Required
Avez vous des allergies éventuelles et/ou un régime alimentaire (végétarien par exp). Si oui, merci de nous le signaler (
largeau.valerie@wanadoo.fr)
*
oui
Non
Personne à joindre en cas d'urgence
Nom, Prénom, Tel
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
